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中学生以上の生徒様1名につき、1回お申込みをお願いいたします（中学生以上のご兄弟2名がご参加される場合は、お手数ですが2回ご登録をお願いいたします）。
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志望科類 ※東京大学を目指す方のみ対象です。

東京大学

希望内容

東大を目指す生徒・保護者のためのセミナー

日程

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※現在在籍している中学校・高校の学生証画像データを撮影の上、添付ください。
※学生証・身分証の添付は必須となっております。
※学生証・身分証は学年・生年月日の確認にのみ使用いたします。

生徒氏名

フリガナ

生徒の生年月日

生徒の性別

郵便番号

住所


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電話番号

※半角数字

※日中ご連絡がとれるお電話番号をご入力ください。

メールアドレス

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メールアドレス（確認用）

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生徒の在籍・出身校



セミナーへの参加者(最大3名までご参加いただけます)

参加者➀

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参加者⓷

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